اوتیسم آخر دنیا نیست

سلامت نیوز: اوتیسم نوعی اختلال تاثیرگذار بر رشد طبیعی مغز است که در آن برای تشخیص، مداخله پزشکی و بازتوانی شناختی باید سریع اقدام کرد، اما به تاکید کارشناسان، ابتلا به این بیماری آخر دنیا نیست.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایرنا،اوتیسم Autism را همچنین نوعی اختلال رشدی از نوع روابط اجتماعی تعریف می کنند که با رفتارهای ارتباطی و کلامی غیرطبیعی مشخص می شود.
این اختلال که تا پیش از سه سالگی بروز می کند و علت اصلی آن هنوز مشخص نیست، بر رشد طبیعی مغز در حیطه تعاملات اجتماعی و مهارت های ارتباطی تأثیر می گذارد، ارتباط با دیگران و دنیای خارج را برای مبتلایان دشوار می سازد و در بعضی موارد با رفتارهای خودآزارانه و پرخاشگری همراه است، اما در صورت تشخیص زودهنگام و آغاز معالجات پزشکی و بازتوانی شناختی، می توان تا حد زیادی از عوارض آن بر کیفیت زندگی افراد کاست.
با توجه به روند رو به افزایش ابتلا به اوتیسم در جهان و اهمیت بازتوانی شناختی در کودکان مبتلا،  میزگردی را در همین خصوص با حضور دکتر حمیدرضا پوراعتماد رییس پژوهشکده علوم شناختی مغز دانشگاه شهید بهشتی و رییس مرکز تهران اوتیسم (اولین مرکز تخصصی خدمات ویژه و پژوهش به کودکان اوتیستیک تهران) و دکتر کتایون خوشابی فلوشیپ روانپزشکی کودک و نوجوان و دانشیار بازنشسته دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی برگزار کرد.

*** آشنایی با بیماری اوتیسم
دکتر کتایون خوشابی در تعریف اوتیسم، آن را یک اختلال عصبی تکاملی دانست که معمولا زیر سه سال شروع می شود و افزود: تاکنون علت قطعی آن شناخته نشده است. نرخ ابتلا به این اختلال شیوع روزافزون دارد، به طوری که آمارها نشان می دهد قبلا از یک در ۱۰ هزار تولد زنده، کودک اوتیستیک داشتیم، اما اکنون به یک در ۴۲ تولد زنده نوزاد پسر و یک در ۶۲ تولد زنده نوزاد دختر رسیده است.
وی بیان کرد: در طی سال های اخیر می بینیم که به طور روز افزون نرخ شیوع اوتیسم بالا می رود و گرچه در بسیاری از کشورها به ویژه در آمریکا هزینه های گزافی معادل سالانه سه میلیون دلار برای پژوهش درباره علل اوتیسم اختصاص داده می شود، اما هنوز علت قطعی آن شناخته نشده است. تئوری های بسیاری مطرح است که یکی از مهمترین آنها، ژنتیک است اما بازهم به معنای این نیست که از خانواده مادری و یا پدری به ارث برسد، بلکه بیشتر این نظر مطرح است که ژن های به خصوصی روی کروموزم های ۵، ۱۳ و ۱۸ درگیر هستند و منجر به بروز اوتیسم می شوند.
وی از تئوری های قدیمی درباره علت اوتیسم به نقش پروتئین های موجود در مواد لبنی و غلات از جمله پروتئین کازئین و گلوتن اشاره کرد و افزود: در این تئوری مطرح شده که مصرف پروتئین های کازئین و گلوتن ممکن است منجر به بروز اوتیسم شود، براساس آن برای کودکان مبتلا به اوتیسم در حقیقت رژیم های عاری از کازئین و گلوتن توصیه کرده اند که در حال حاضر این تئوری ها به طور یقین و قطعی اثبات نشده است و ما هم در بسیاری از موارد چنین رژیمی را برای کودکانی که در حال رشد هستند، توصیه نمی کنیم.

*** شروع علائم اوتیسم زیر سه سال
دکتر خوشابی بیان کرد: آغاز بروز علائم اوتیسم زیر سه سال است، در کودکی که به ظاهر از ابتدا در حال طی کردن روندی نرمال از نظر تکاملی و رشدی است، به ناگاه علائمی دیده می شود که به آن علائم زودرس ابتلا به اوتیسم گفته می شود، مثلا کودکان نرمال در دو ماهگی ( هشت هفتگی ) لبخند اجتماعی دارند، یعنی وقتی مادر را می بینند لبخند می زنند اما در کودکانی که بعدا مبتلا به اوتیسم می شوند این لبخند ممکن است وجود نداشته باشد، کودکان نرمال از حدود هشت ماهگی اضطراب غریبگی دارند و حتی در آغوش پدر و مادر، نسبت به غریبه ها عکس العمل نشان می دهند، در حالی که کودکان اوتیسم این حالت را ندارند.
فلوشیپ روانپزشکی کودک و نوجوان ادامه داد: زمانی که خانواده به طور قطع به وجود یک اختلال در کودک پی می برد، از ۱۷- ۱۸ ماهگی است، در این زمان هنگامی که کودک را صدا می زنند، واکنش نشان نمی دهد و با مشاهده این وضعیت ذهن خانواده متوجه احتمال اشکال شنوایی می شود، در حالی که توجه این کودکان به صداها اساسا انتخابی است و هر زمان که دلشان بخواهد برمی گردند، گاهی ممکن است به فرکانس های صوتی و یا صداهای بلند عکس العمل نشان ندهند، درحالی که صداهای بسیار آهسته نظیر صدای کلید انداختن پدر به در را زودتر از مادر متوجه می شوند و نسبت به آن عکس العمل نشان می دهند.
وی گفت: در این حدود سنین است که خانواده متوجه می شوند وقتی با فرزندشان صحبت می کنند، کودک به چشمان آنها نگاه نمی کند و نگاه چشمی کمتر می شود، در سنین ۱۸ ماهگی انتظار داریم بچه ها از انگشت اشاره خود برای نشان دادن آنچه می خواهند استفاده کنند اما کودکان مبتلا به اوتیسم این توانایی را ندارند و از انگشت اشاره خود استفاده نمی کنند.
خوشابی افزود: همچنین در ۱۸ماهگی انتظار داریم کودک انگشت اشاره پدر و مادر و دیگران را دنبال کند و به آن هدف برسد، در حالی که کودکان اوتیستیک این توانایی را ندارند.
وی بیان کرد: یکی از مهمترین علائمی که ممکن است خانواده احساس کند، مسئله تکلم بچه ها است، ما ۱۲ ماهگی را سن شروع تکلم فرض می کنیم و در ۱۸ ماهگی انتظار داریم که کودک جمله دو کلمه ای بگوید، اما در کودکان اوتیستیک این مسئله اتفاق نمی افتد و روند تکلم آنها می تواند کاملا متفاوت باشد. در بعضی از کودکان اوتیستیک روند تکلم کاملا نرمال پیش می رود و در ۱۸ ماهگی و دو سالگی می تواند جمله بگوید اما پس از آن پیشرفت تکلمی متوقف می شود و به دنبال آن پسرفت تکلمی دارد، مثلا کودکی که جمله آب می خوام را به مادر می توانست بگوید، ممکن است پس از دو سالگی دست مادر را بگیرد و به سمت در یخچال ببرد و مادر در یخچال را باز می کند، اما کودک از انگشت اشاره اش برای اینکه نشان دهد چه چیزی می خواهد، استفاده نمی کند و حتی ممکن است کلام را نیز از دست بدهد.
به گفته دکتر خوشابی، در بسیاری از کودکان ممکن است روند تکلمی هرگز درست و متناسب و نرمال شروع نشود، یعنی یک تاخیر تکلمی واضح در این بچه ها وجود دارد و خیلی از خانواده ها به دلیل مشکل و تاخیر تکلمی ممکن است نگران شوند و بچه ها را به پزشک نشان دهند در صورتی که فقط این علائم نیست و علائم دیگر هم باید وجود داشته باشد. با افزایش سن، به ویژه برای کودکانی که تکلم دارند، می بینیم که تولید کلام در آنها کمتر می شود و ممکن است که کمتر حرف بزنند، استفاده صحیح از فعل و فاعل و ضمایر ندارند و سعی می کنند از کمترین کلمات برای رساندن مفهوم استفاده کنند یعنی جمله ای بدون فعل، فاعل و ضمیر دارند.
خوشابی اظهارکرد: معکوس سازی ضمایر در کودکان اتیسمی رایج است، بچه ها از خودشان به عنوان دوم شخص مفرد و یا سوم شخص مفرد یاد می کنند، یعنی به جای اینکه بگویند آب می خوام، از آب می خواد یا آب می خوای استفاده می کنند، همچنین استفاده از پژواک کلام در این کودکان به وفور دیده می شود، کلمات یا جملات دیگران را تکرار می کنند، وقتی پدر و مادر کلمه خوبی را به بچه می گویند همان کلمه را با همان لحن تکرار می کنند، در این کودکان گاهی پژواک کلام تاخیری داریم، یعنی کودک سخن روز قبل مادر را امروز با همان لحن تکرار می کند.
وی بیان کرد: از علائم دیگر کارهای تکراری است که بچه ها به آن مشغول می شوند و این کارهای تکراری می تواند بسیار متعدد و متفاوت باشد، از روشن و خاموش کردن کلید برق تا برداشتن و گذاشتن درپوش فاضلاب در این بچه ها به وفور دیده می شود، در کابینت و خانه را به طور مرتب و مکرر باز و بسته می کنند و همه این علائم ممکن است در کودکان نرمال هم دیده شود اما شدت، تداوم و همراهی آن با سایر علائم ما را به طرف اوتیسم می برد و شک ابتلا به اوتیسم را ایجاد می کند.

*** اوتیسم یعنی کاستی ها و اضافه های رفتاری
حمیدرضا پوراعتماد متخصص روانشناس و رییس پژوهشکده علوم شناختی مغز دانشگاه شهید بهشتی در خصوص اوتیسم گفت: اوتیسم را می توانیم در دو طبقه بزرگ کاستی های رفتاری و اضافه های رفتاری قرار دهیم و طبقه بندی کنیم. فقدان کلام، نبود توجه اجتماعی، نبود تشخیص و تمایز بین خودی و غریبه، کاستی های رفتاری هستند و در کنار آن یک سری اضافه های رفتاری یا رفتارهای اضافی یا رفتارهای افراطی داریم مثل کارهای تکراری، علائق خاص، پافشاری و بیش فعالی که جزء رفتارهای اضافی هستند.
وی بیان کرد: براساس آخرین اطلاعات علوم اعصاب محاسباتی و روانشناسی محاسباتی، بچه های اتیسمی احتمالا در ارتباطات بین سلول های مغزی یک نارسایی دارند، مغز پر از سلول است، یافته های جدید درباره کودکان اوتیستیک نشان می دهد که در بعضی از مناطق مغزی تعداد ارتباطات بین سلول های عصبی زیاد و در بعضی مناطق کم است و شاید بشود بخشی از رفتارهای اضافی و بعضی از کاستی های رفتاری در بیماران را به این مسایل مغزی نسبت داد، بنابراین کار درمان اوتیسم با مدلی که گفته شد، عبارت است از تغییر در سیستم دستگاه عصبی از طریق دستکاری نظام ارتباطی بین سلول ها.
وی بیان کرد: در بدو تولد، از نظر تعداد سلول هایی که در مغز وجود دارد، تقریبا ۹۶ درصد همانند تعداد سلول های مغز در دوران بزرگسالی است، اما آنچه ما را متمایز و متفاوت می کند (تفاوت کودکان تربیت شده با تربیت نشده) ارتباط بین سلول های عصبی است.
وی گفت: جالب اینجاست که پس از تولد فقط چهار درصد دستگاه عصبی ما شبیه بزرگسالی است و چیزی حدود ۹۶ درصد دستگاه عصبی ما در اثر تجربه با محیط شکل می گیرد، حال کودکی را تصور کنید که وقتی به دنیا می آید آن کاستی های رفتاری را دارد و از یک طرف اضافه رفتاری نیز دارد، گاهی اضافه رفتاری آنقدر زیاد است که کودک اصلا نمی تواند از فعالیتی که انجام می دهد چشم بپوشد.

*** توانبخشی شناختی کودکان اتیسم، حذف رفتارهای اضافه و آموزش کمبودهای رفتاری
وی ادامه داد: حال شما کودکی را دارید که یک سری کاستی هایی دارد: از جمله این که حرف نمی زند، ارتباط نمی گیرد، نگاه نمی کند، هیجانش را خوب بیان نمی کند و از طرف دیگر یک سری مهارت دارد: به سمت بازی های تکراری می رود و به بازی های کامپیوتری علاقه دارد. وقتی به این بچه مراجعه می کنیم جواب نمی دهد، بی تفاوت است ، بی قرار است ، اذیت می کند و بیش فعال است ولی در عوض تا به او موبایل می دهند و اجازه می دهند کاری را که خودش دوست دارد انجام دهد ، هم خودش راحت است و هم والدین، والدین در این شرایط اجازه می دهند که بچه آنچه خودش دوست دارد انجام دهد، و در واقغ به نوعی او را تشویق می کنند به آنچه اضافه است و نباید انجام دهد، مبادرت کند.
پوراعتماد بیان کرد: در این فضا، کار توانبخشی یعنی اینکه اضافه های رفتاری را کم و حذف کنیم مانند بیش فعالی، پافشاری، علائم خاص و از آن طرف کاستی های رفتار را اضافه کنیم یعنی بچه را درمان کنیم، اما آنچه عملا نه تنها در کشور ما، بلکه در کشورهای دیگر هم انجام می شود، عمدتا تمرکز بر کاستی های رفتاری است.
وی گفت: بنابراین کار توانبخشی شناختی عبارت است از حذف رفتارهای اضافه و آموزش کمبودهای رفتاری که هر دو این ها با هم باید اتفاق بیفتد. اساسا کار خانواده حذف رفتارهای اضافه است و کار تیم آموزش توانبخشی، افزایش کاستی های رفتاری است و هر کدام از اینها نباشد کار توانبخشی ناقص می ماند.
رییس پژوهشکده علوم شناختی مغز دانشگاه شهید بهشتی افزود: در کشورمان سه فاکتور یعنی وجود مادری که حضور دارد، اهمیت ویژه فرزند در فرهنگ ما و نیز تاکید بر نقش آموزش، باعث شده است که در کاستی های رفتاری خوب کار کنیم و شواهد نشان می دهد نتیجه کار -حداقل- در مراکزی از ایران خیلی بهتر از مراکز خوب دنیا است.

*** ۷۰ درصد بچه های اتیسمی به مدارس عادی راه می یابند/همگامی ایران با مراکز اوتیسم دنیا
پوراعتماد بیان کرد: ما به لحاظ کار با نارسایی رفتاری با مراکز خوب دنیا همگام هستیم، اما پیشتازی ما در بخش فرهنگی است که شامل سه فاکتور حضور مادر، نقش فرزند در خانواده و آموزش است و اهمیت دارد، این سه فاکتور به کمک آمده و باعث شده است که بعضی سال ها ۶۰ تا ۷۰ درصد بچه های اتیسمی وارد مدرسه های عادی شوند.

*** کودکان اوتیسم در سنین پایین تفاوتی با همسالان خود ندارند
پوراعتماد بیان کرد: آنچه در کار توانبخشی کودکان اوتیسم اهمیت دارد، سن پایین و این است که در روند توانبخشی علاوه بر کاستی ها بر اضافه های رفتاری هم تاکید کنیم، ولی آنچه از نظر همه ما مهم است و باعث تاثیر کودک در خانواده و برعکس تاثیرخانواده در کودک می شود، رفتارهای اضافه است.
وی ادامه داد: کودک مادر را کلافه می کند و مادر با دادن یک سی دی (CD ) با تلفن همراه به کودک او را سرگرم و آرام می کند، در حالی که غافلند از این که این فعالیت تکراری بر نظام مغزی اثر منفی می گذارد و باعث تثبیت رفتار می شود.
وی یادآور شد: این امر باعث بد بودن حال بچه می شود، یک بچه عقب مانده ذهنی از ابتدا با بچه های هم سن خود فاصله دارد، اما یک بچه اتیسمی در سنین پایین با همسالان خود خیلی فاصله ندارد و در حقیقت، هر چه بزرگتر می شود، این فاصله بیشتر می شود که علت آن، ایزوله شدن کودک به خاطر رفتارهای اضافه او است و خانواده آموزش ندیده هم این وضعیت را تشدید می کند و در این شرایط بچه فرصت های یادگیری را از دست می دهد که در نتیجه با گذشت زمان، فاصله کودک با گروه های هم سن افزایش پیدا می کند، این الگوی خاص کودکان اوتیسم است.
پوراعتماد گفت: بچه های طیف اوتیسم علائم دیگری نیز دارند. سن اجتماعی شدن بچه ها را سه سالگی درنظر می گیریم، بچه های اوتیسم تعامل موثر با بچه ها ندارند، این به این معنی نیست که در کنار بچه ها قرار نمی گیرند بلکه موازی با آنها بازی می کنند. بچه های عادی می دوند، بچه های مبتلا به اوتیسم هم می دوند در حالی که هدف از این دویدن را متوجه نمی شوند، در حوزه بازی ها نیز کودکان اوتیسم مشکل دارند، بچه های اوتیسم کاربرد اسباب بازی ها را بلد نیستند و یکی از اهداف ما در اضافه کردن توانمندی های کودک در بحث حوزه توانبخشی این است که بچه ها این ها را یاد بگیرند.

*** ضعف کودکان اوتیسم در بازی های تقلیدی/ قدرت بالا در بازی های تکرار شونده
وی بیان کرد: پسرها در بازی با ماشین و دخترها در بازی با عروسک و جاهایی که نیاز به نقش پذیری دارند، مشکل دارند. سن که بالاتر می رود بچه باید بازی تقلیدی انجام دهد، مثلا می بینیم در دست کودک عادی فنجان و قوری نیست اما طوری وانمود می کند که گویی در حال ریختن چای است، بچه های اوتیسم بازی تقلیدی را بلد نیستند و نمی توانند این کار را انجام دهند، در بازی های تقلیدی ضعف مشخص دارند اما در بازی هایی مثل پازل، کامپیوتر و بازی های تکراری بسیار قوی هستند، از آنجا که حافظه دیداری و شنیداری بسیار قوی دارند، خیلی از مواقع با یکبار چیدن پازل به راحتی آن را تکرار می کنند و پازل های قوی را می توانند بچینند، این بچه ها هر آنچه را بشنوند و ببینند، طوطی وارحفظ می کنند.

*** بچه های اوتیسم کم توان ذهنی نیستند/کودکان اتیسم، کودکان متفاوت با نیازهای ویژه
دکتر خوشابی با بیان اینکه برخی از خانواده ها بیان می کنند آیا فرزند اوتیستیک ما به لحاظ ذهنی عقب مانده است، بیان کرد: لزوما این دو با هم ارتباط مستقیم ندارند البته دو سوم کودکان اوتیسم درجاتی از کم توانی ذهنی دارند اما یک سوم آنها می توانند هوش نرمال و حتی فراتر از نرمال داشته باشند، برخی از بچه های طیف اوتیسم توانمندی های خاص دارند، بچه ای که نمی تواند درست صحبت کند ولی می تواند کتاب و روزنامه بخواند، بنابراین کودک اوتیستیک عقب مانده ذهنی نیست.
وی افزود: پس این که بگوییم هر بچه طیف اوتیسم مبتلا به کم توانی ذهنی است کاملا غلط است، یک سوم این بچه ها هوش نرمال و حتی فراتر از نرمال دارند. اوتیسم ، از کم توانی ذهنی کاملا متفاوت است، اینها کودکان متفاوت با نیازهای ویژه هستند و با کم توان ذهنی کاملا متفاوت هستند.

*** تشخیص زودرس و مداخله به هنگام برای درمان اوتیسم ضروری است
خوشابی تاکید کرد: در بیماری اتیسم، تشخیص زودرس و مداخله به هنگام ضروری است، طبیعی است هرچه سن تشخیص زودرس تر باشد و مداخله به هنگام و سریعتر انجام شود، پیش آگهی کودکان مبتلا به اوتیسم بهتر است و آینده روشن تری دارند.
وی گفت: ما خوشحال می شویم که سن تشخیص ما حدود ۱۸ ماهگی تا دوسالگی شود، ما نمی خواهیم مارک قطعی به این کودکان بزنیم، اما اگر احساس کنیم کودکی نسبت به سن وسالش متفاوت است باید از آن سن برنامه بازتوانی شناختی و آموزش های ویژه برای آن شروع شود، طبیعتا با انجام این کار فاصله چنین کودکی با هم سن و سالانش کمتر می شود و هرچه سن بالاتر باشد، چه از نظر تشخیص و چه از نظر شروع روند آموزشی و توانبخشی، بدیهی است که پیش آگهی بدتر است.

***تغییر در ساختار مغز روی شناخت و رفتار کودکان اوتیسم تاثیر دارد
پوراعتماد در خصوص چگونگی کار توانبخشی کودکان اتیسمی ( دستکاری سیستم مغز) افزود: بخش اعظم ارتباطات عصبی در مغز در جریان رشد و تجربه با محیط شکل می گیرد، اگر ما این محیط را دستکاری زودهنگام و بستر درمان را با کمک خانواده فراهم کنیم، در این بستر با اقدامات درمانی توانبخشی، مثلا اقدامات روانشناختی، کار درمانی و گفتاردرمانی، می توانیم تغییرات در ساختار مغز ایجاد کنیم، تاثیر اولیه این تغییرات ساختاری روی شناخت و بعد روی رفتار است.
وی بیان کرد: بچه هایی که یاد می گیرند اصطلاحا انعطاف شناختی داشته باشند، اگر تلفن همراه را در اختیار آنها قرار دهیم، ساعت ها با آن کار نمی کنند و در برابر فعالیت جدید، توان انتخاب دارند.
پوراعتماد درخصوص چگونگی ایجاد این مهارت افزود: این تغییرات باید در دستگاه اعصاب مرکزی و جایی اتفاق بیافتذ که ارتباطات بین سلول های مغزی است، زمانی تغییرات در دستگاه عصبی اتفاق می افتد که در طول بیماری ما بتوانیم یک رفتار اضافی بچه را کنترل کنیم و این کار را خانواده انجام می دهد، دوم این که اقدامات درمانی و توانبخشی را روی کاستی های رفتاری انجام دهیم.
وی گفت: توانبخشی شناختی این نیست که یک مهارت را در فرد تقویت کنیم و رفتارهای تکراری اضافی را برداریم، اینها خود به خود ارزشی ندارد، بلکه عبارت است از تغییرات چشمگیری در شکل زندگی و درعین حال آموزش هایی که کودک لازم دارد به شکلی که تاثیر روی کیفیت زندگی فرد داشته باشد.
وی یادآور شد: اینکه کودک با توانبخشی شناختی چند کلمه هم بگوید اما نتواند با همسالانش ارتباط بگیرد و یا نتوانید او را از خانه بیرون ببرید، کیفیت زندگی این کودک را افزایش نداده اید، بنابراین توانبخشی اوتیسم در وهله اول یک مداخله آموزشی و توانبخشی است که اتفاقا بخش اعظم آن توسط اطرافیان نزدیک کودک اعمال می شود و درکنار این بستر، اقدامات دیگری مانند اقدامات طبی معنا پیدا می کند، هدف نهایی توانمند کردن کودک با حذف رفتارهای اضافی و آموزش رفتارهای کم به شکلی است که کودک بتواند به زندگی عادی نزدیک شود و کیفیت زندگی اش افزایش پیدا کند